姓名 |
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工作单位 |
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家庭地址及电话 |
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家庭人员情况 | 姓名 | 关系 | 工作单位 | 联系方式 | |||
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申请 |
我同意《华中科技大学大病医疗互助金管理办法》中的各项条款，自愿申请加入华中科技大学大病医疗互助，每年按时交纳互助金，并同意财务处从个人工资中代扣代交(属于社保局发放退休工资的，同意由财务处委托银行从个人的银行账户余额中代扣代转入互助金账户)。同意委托互助金管委会管理互助金。如每年在规定交纳期前未提出退出申请，则视为同意继续参加。 申请人(签名)： 年月日 |
二级工会意见 |
负责人： 单位盖章： 年月日 |
大病医疗 |
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互助金管理委员会意见 |
年月日 |
注：申请人及二级工会必须如实详细填写表中相关内容，对资料不全的可不受理。